ΑΙΤΗΣΗ		ΠΡΟΣ		
Επώνυμο		Τον:  Σύλλογο Γονέων & Κηδεμόνων		
			ΑμεΑ ν. Κιλκίς «ΒηματίΖΩ»		
Όνομα					
					
Πατρώνυμο					
					
Α.  .Τ.					
					
Διεύθυνση					
					
Τ.Κ.					
					
Τηλέφωνο					
					
Κινητό					
					
ΘΕΜΑ:					

					

					

Συνημμένα :		
1.		
		
2.		
		
3.	Κιλκίς, …../…../……….	
		
4.		
		
5.	Ο / Η Αιτών / Αιτούσα	
		
6.		
7.		
8.		
9.		
10.	(Ονοματεπώνυμο & Υπογραφή)